Киевский национальный медицинский университет.
Дискинезии желчных путей наиболее распространенная форма билиарной патологи у детей. Расстройство моторики и связанное с ним нарушение движения желчи возникает как следствие снижения тонуса мускулатуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, или спатического состояния желчных путей. Это определяет клинические варианты дискинезии: гиперкинетическую (гипертоническую) и гипокинетическую (гипотоническую).
Механизм развития дискинезий желчевыводных путей – различный. Причинами их возникновения являються вегетативная дискоординация, анатомия желчных путей, органическая патология пищеварительного тракта, паразитарные заболевания и т.д. Наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, желчных протоках почти всегда сопровождаются дискинетическими явлениями и, на оборот, дискинезии могут способствовать развитию воспаления. Потому лечение дискинезий желчных путей может быть успешным только при проведении комплексной терапии, где особое место принадлежит желчегонным средствам, которые способствуют восстановлению функции желчеобразования и желчеотделения. Оптимизация желчегонной терапии, дифференцированный поход к назначению препаратов с учетом патогенеза нарушения желчевыделения, постоянно привлекает внимание научных сотрудников и практикующих врачей.
Изучение эффективности, безопасности, совместимости современных желчегонных средств, которые применяются в комплексной терапии дискинезий желчевыводящих путей, сберегает свою актуальность.
Все желчегонные средства делятся на те, что усиливают желчеоразование (холеретики, холесекретики) и средства, которые способствуют выделению желчи из желчного пузиря в кишечник (холекинетики). Последние в свою очередь можно разделит на препараты, которые имеют спазмолитическое действие, и могут применяться при гипертонической форме дискинезии, и препараты, которые назначаються в случае гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, которые вызывают сокращение желчного пузиря и раскрытие сфинктера общего желчного протока [1 ]. К холеретикам, которые стимулируют желчеобразующую функцию печени, относят аллохол, холензим, лиобил,
ровахол, и т.д.; препараты химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон, которым свойственно также бактерицидное действие; препараты растительного происхождения – бессмертник песчанный, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, фламин, фластин, стахирон; к холекинетикам, которые повышают тонус желчного пузиря и снижают тонус желчных путей, - сорбит, ксилит, холецистокинин, сульфат магния, 40% глюкоза, яичный желток; к холеспазмолитикам, которые вызывают расслабление мускулатуры желчного пузыря и желчных путей, - папаверин, атропин, екстракт белладонны, но-шпа, галидор и т.п. [2,3]. С целью повышения терапевтической эффективности целесообразным является объединение холеретических средств со спазмолитическими. Исходя из этого наше внимание привлек препарат Холивер (HG PHARM, Вьетнам), в состав котрого входит экстракт желчи, экстракт артишока, порошок куркумы. Действие Холивера обусловлено свойствами биологически активних веществ, которые содержаться в екстрактах желчи и лекарственных растениях - артшока посевного и куркумы высокой.
Желчные кислоты повышают секрецию желчи, движение желчи желчными ходами, координируют деятельность мускулатуры желчного пузыря и желчевыводящего протока со сфинктером Одди, стимулируют соответствующие рецепторы слизистоой оболочки, перистальтику кишечника, эмульгируют жиры, усиливают их всасывание и всасывание жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.
Артишок обладает желчегонным и мочегонным действием, снижает содержание мочевины в крови, проявляет гепатопротекторные свойства, способствует выведению токсинов и обладает антисептическими свойствами. Куркума стимулирует образование желчи в печени и ее отток, убирает чувство тяжести и метеоризм, способствует выведению холестерина из крови, проявляет свойства противогрибкового средства при дисбактериозе кишечника и обладает противоязвенным действием.
Холивер назначают внутрь при нарушениях функции гепатобилиарной системы (цироз печени, хронический гепатит, желтуха, холецистит, холангит, дискинезии желчевыводящих путей), при олигурии вследствии сердечной недостаточности и цирроза печени, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период ремиссии, при запорах (как следствие атони кишечника).
На кафедре педиатрии №1 НМУ в открытом контролированном исследовании изучена эффективность Холивера в лечении больных детей с патологией желчевыводящей системы. На основании полученных клинических и лабораторных данных проведена оценка перенсимости и безопасности применения препарата Холивер.
Объект и методы исследования
Исследование было проведено у 20 детей с дискинезиями желчного пузыря и желчевыводящих путей в возрасте от 5 до 16 лет (12 мальчиков и 8 девочек). Диагноз установили по клиническим, лабораторным и данными УЗИ органов брюшной полости и дуоденального зондирования. У 6 детей с дискинезиями желчных путей были четко определены проявления вегето-сосудистой дисфункции, другие имели органическую патологию пищеварительного тракта. 4 пациента страдали хроническим холециститом, 5 – хроническим гастродуоденитом, 1 ребенок имел синдром Жильбера. У 8 пациентов наблюдались проявления диспанкреатизма. Сопутствующими заболеваниями в 3 случаях был аллергический дерматит, нейропатия 1 ветки тройничного нерва наблюдалось у одного ребенка, миопия у 2, анемия у 2 пациентов, хронический субкомпенсированный тонзиллит и аденоидит у 4, рецидивирующий бронхит у 1 ребенка.
Всем детям старше 5 лет назначали Холивер по 2 таблетки в день перед едой, детям до 5 лет по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения составил 10 дней.
Кроме Холивера, по показаниям применялись и другие препараты: ферменты (панкреатин, мезим-форте), препараты железа (мальтафер), поливитамины, финлепсин, прокинетики, вегето- и нейротропные препараты. В одном случае проводилась антибиотикотерапия амоксициллином.
Эффективность лечения оценивалась ежедневно с учетом динамики клинических проявлений и комплекса клинико-лабораторних показателей. До и после лечения выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови (билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная фосфатаза), обязательное исследование кала на яйца глистов и копрограмма. Всем детям до лечения проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и дуоденальное зондирование, после курса терапии дуоденальное зондирование проведено 10 детям.
Вначале лечения все дети жаловались на слабость, утомляемость. Нарушению общего состояния способствовали плохой сон и раздражительность у половины пациентов. Изменения аппетита имели место у 16 детей, неустойчивое опорожнение в 4 случаях. Диспептические явления в виде горькоты во рту, отрыжки были у 16 детей. Ощущение тяжести в правом подреберье наблюдалось у 17 пациентов. У всех пациентов во время физикального обследования виявлена болезненность в области желчного пузиря, вокруг пупка; небольшое увеличение размеров печени до 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии – в 8 пациентов.
В анализах крови у 2 детей отмечено снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (в границах анемии 1 степени тяжести) и у одного ребенка с хроническим тонзиллитом и рецидивирующим бронхитом увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов при нормальной СОЭ. У 8 пациентв в моче найдены соли (фосфаты и оксалаты), у 4 из них – в значительном количестве.
Признаков цитолиза, по данням проведеного обследования ни у кого из больных не наблюдалось.
Показатели трансаминаз (АЛТ, АСТ) оставались в пределах нормы в продолжении всего исследования. У 2 детей с дискинезиями желчных путей на почве хронического гастродуоденита и синдрома Жильбера определено повышение уровня билирубина в крови больше, чем 20мкмоль/л. У 10 детей отмечено повышение уровня щелочной фосфатазы, большинство из них страдали хроническим гастродуоденитом, холециститом, диспанкреатизмом. У 12 детей дуоденальное зондирование выявило повышение количества лейкоцитов, наличие микролитов, примесей эпителия, изменения времени выделения желчи и объема порции В.
У всех пациентов, которым проводилось лечение Холивером, наблюдалось улучшение общего состояния, ликвидация или уменьшение слабости, утомляемости, раздражительности, нормализация сна.
Наиболее долго утомляемость и раздражительность сохранялись у 3 детей, которые имели сопутствующую патологию в виде рецидивирующего бронхита, анемии, миопии (12-15 дней). У подавляющего большинства пациентов улучшился аппетит. У одного ребенка значительное повышение аппетита сопровождалось тошнотой, которая прошла после “слепого” зондирования. Диспепсические явления у большинства детей ликвидировались на 3-6 день после начала лечения. Тяжесть и боль в правом подреберьеисчезли в течении 3-6 дней. Однако у одного ребенка с выраженной гипотонической дискинезиею и того который имел хронический тонзиллит и рецидивирующий бронхит, ощущения тяжести в подреберьи сохранялись длительно, почти до окончания лечения.
В конце лечения у 10 больных отмечена нормализация уровня лейкоцитов, исчезновение микролитов в желчи, у 2 пациентов – уменшилось количество лейкоцитов и эпителия в желчи. Наиболее динамичным биохимическим показателем в продолжении обследования оказался уровень щелочной фосфатазы. Он изменялся как у детей с повышенным уровнем щелочной фосфататзы в начале курса лечения, так и у детей, которые имели нормальне показатели. Снижение уровня щелочной фосфатазы происходило в этих случаях в пределах нормы. Динамика клинических симптомов у детей с дискинезиями желчевыводящих путей представлена в таблице.
Динамика клинических симптомов у детей с дискинезиями желчевыводящих путей при лечении Холивером:
Анализ динамики клинико-лабораторных данных свидетельствует о том, что включение Холивера в комплексную терапию дискинезий желчных путей дало возможность получить позитивне результаты у всех детей: в 90% с достижением полной клинико-лабораторной ремисии, в 10% - частичной, что говорит о высокой эффективности препарата.
В продолжении курса лечения Холивером не наблюдалось нежелательных явлений. Только у одного ребенка с гипотонично-гипокинетической формой дискинезии наблюдалась тошнота вместе со значительным повышением аппетита, которая прошла после усиления желчегонной терапии. Ни у кого из обследованных детей не отмечено побочного действия препарата, не было зафиксировано аллергических реакций.
Выводы:
- В проведенном исследовании детей с дискинезиями желчевыводящих путей различного происхождения доведена эффективность таблетированной формы Холивера.
- Показана клиническая безопасность Холивера, хорошая переносимость, возможность применения совместно с другими медикаментами.
- Холивер может быть рекомендован для лечения заболеваний гепатобилиарной системы, связанных с нарушениями желчеобразования и желчевыведения в условиях стационара и амбулаторной практики.
Л и т е р а т у р а:
1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии.-Л.:Медицина, 1989.-С.207-209.2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра.- Москва,1999. С.157-163.
3. Шеляпина В.В.Дифференциальная диагностика функциональных и воспалительных болезней желчных путей у детей//Мед.помощь.-№1С.29-32.