Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев
При значительных достижениях в изучении этиологии, патогенеза и клинических особенностей течения хронических вирусных гепатитов (ХВГ), одной из наиболее сложных проблем в педиатрии остается проблема их лечения. Эффективность общепринятой противовирусной терапии составляет от 25 до 55 %, что не может удовлетворить практических врачей.
Особый интерес представляет уточнение тактики ведения больных в латентную и интегративную фазы ХВГ В и С, когда интерферонотерапия не показана, а патологический процесс в том числе и в печени, медленно прогрессирует [1]. В связи с этим возрастает необходимость целенаправленного поиска рациональной патогенетической комплексной терапии, которая бы способствовала полному восстановлению функционального состояния печени и обладала минимальными побочными эффектами [2].
Одним из перспективных направлений в патогенетическом лечении хронических вирусных гепатитов может быть использование комбинированных препаратов, в частности, Холивера производства Хау Зиянг Юнайтед, Вьетнам [3,4]. Препарат представляет собой таблетки, в состав которых входит: экстракт медицинской желчи, артишока, порошок куркумы высокой. Препарат оказывает преимущественно желчегонное, мочегонное, гепатопротекторное действие, стимулирует перистальтику кишечника. Нормализует обмен веществ, усиливает репаративные процессы, а также проявляет противогрибковое влияние при дисбактериозе кишечника.
Холивер рекомендуется применять в течение 20 дней независимо от фазы инфекционного процесса и степени активности воспалительного процесса.
Целью нашей работы являлось изучение эффективности и переносимости препарата Холивер при лечении детей хроническими гепатитами вирусной этиологии.
Клинические испытания проведены у 25 больных хроническим гепатитом (из них у 16 ХГВ и у 9 ХГС) с минимальной и умеренной активностью. Фаза интеграции диагностирована у 17 пациентов, фаза репликации – у 8. Длительность заболевания составляла от 2-х до 5 лет.
Все взятые под наблюдение дети находились в гастроэнтерологическом отделении ПАГ АМН Украины.
Наряду с общеклиническим обследованием (общий анализ крови, мочи, кала) больным проводили ультразвуковое обследование органов брюшной полости, изучали биохимические показатели функционального состояния печени (содержания общего белка, белковых фракций, общего билирубина и его фракций, холестерина, активность АлАТ, АсАТ, ГГТП, щелочной фосфатазы).
Холивер в составе базисной терапии назначали перорально в возрастной дозе: детям от 5 до 7 лет по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, детям 7-12 лет и старше по 2 таблетки 3 раза в день во время еды. Курс лечения составил 20 дней.
Базисная терапия включала лечебный стол № 5, энтеросорбенты, антиоксиданты, поливитаминные препараты; при холестазе – урсодезоксихолевую кислоту; в фазе репликации – противовирусные препараты (интрон А, лаферон, зеффикс).
Основными критериями эффективности препарата Холивер были избраны:
- клинические симптомы астенического, болевого абдоминального и диспептического синдромов;
- размеры печени;
- показатели синдромов цитолиза и холестаза.
До лечения у всех больных отмечались жалобы на снижение физической работоспособности, общую слабость, повышенную утомляемость. Диспептический синдром у обследованных детей проявлялся снижением аппетита, тошнотой, ощущением горечи во рту, метеоризмом, нарушением стула (запорами). Боли и тяжесть в правом подреберье отмечены у 68 % детей, увеличение размеров печени – от 2 см до 4 см ниже края реберной дуги установлено у 88 % обследованных, болезненность при пальпации в правом подреберье – у 92 %, положительные пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Ортнера) у 84 %, желтушность кожи и видимых слизистых оболочек отмечена у 28 % детей, телеангиэктазии – у 8 %, пальмарная эритема – 24 % (таблица 1).
По данным лабораторных исследований до лечения у 52 % больных диагностировано умеренное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови (2-8 норм), у 28 % – активности щелочной фосфатазы и уровня билирубина, ГГТП, что указывало на наличие синдромов цитолиза и холестаза. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у всех больных выявлено увеличение размеров печени, повышение эхогенности ее структуры. У 44 % детей – деформации желчного пузыря, у 88 % - дискинезии желчного пузыря (по гипотоническому типу у 40 %, гипертоническому типу – у 44 %, у 36 % - утолщение стенок желчного пузыря, у 20 % - сгустки желчи в просвете желчного пузыря.
Применение Холивера в лечении детей с ХВГ способствовало положительной динамике клинических симптомов (таблица 1). Уже на 5 день приема Холивера у 92 % больных отмечено улучшение общего самочувствия, что проявлялось регрессией субъективных ощущений (улучшением аппетита, настроения, повышением работоспособности). К концу 14 дня лечения значительно уменьшилась выраженность болевого и диспептического синдромов.
У пациентов на фоне лечения комплексной терапией исчезли запоры и метеоризм за счет усиления холереза и стимулирующего действия медицинской желчи на перистальтику кишечника.
Динамика клинических проявлений у детей с хроническими вирусными гепатитами до и после лечения Холивером (%)
Отмеченные к окончанию курса лечения у 4-х детей снижение аппетита, и у одного ребенка боли в правом подреберье были обусловлены нарушением диеты.
На фоне применения Холивера в 24 % случаев наблюдали уменьшение размеров печени и болезненности при пальпации правого подреберья; пузырные сиптомы оставались положительными у 12 % больных. У 56 % обследованных детей отмечена нормализация показателей цитолитического синдрома; у 44 % - показатели активности АлАТ и АсАТ снизились в 3 раза, однако, не соответствовали аналогичным показателям у здоровых детей.
Применение Холивера в комплексной терапии ХВГ в детском возрасте способствовало нормализации пигментообразующей функции печени, на что указывала нормализация уровня общего билирубина и его фракций. В то же время показатели активности ГГТ и щелочной фосфатазы, хотя и были аналогичны динамике АлАТ и АсАТ, однако снижение их показателей было более замедленным. Следует также отметить, что после окончания курса лечения Холивером нормализация ГГТ зарегистрирована только у 40 % больных, что свидетельствует об активности репаративных процессов в печени, особенно при холестазе и гипербилирубинемии.
Обращала внимание положительная динамика синдрома холестаза - у 7 из 9 обследованных начиная с 14 дня лечения уменьшилась интенсивность желтухи, исчез зуд кожи, нормализация большинства биохимических показателей имела место к окончанию курса лечения.
При ультразвуковом исследовании печени также отмечена положительная динамика, на что указывало уменьшение диффузных изменений в печени, нормализация ее размеров (48 % больных), улучшение кинетических характеристик желчного пузыря у 44 % больных, уменьшились явления гипотонии желчного пузыря и не визуализировались сгустки желчи.
Переносимость Холивера детьми была хорошей, лишь у одного ребенка с ХГС в фазе реактивации с умеренной активностью воспалительного процесса после 3-х дневного приема препарата появилась аллергическая сыпь, наблюдалась диарея, в связи с чем Холивер был отменен.
На основании анализа проведенных клинико-лабораторных исследований установлено, что комплексная терапия с включением Холивера являтеся эффективной в лечении ХВГ минимальной и умеренной активности. Положительная клиническая динамика наблюдалась у всех больных, нормализация показателей синдрома цитолиза и холестаза у 56 % и 28 % детей соответственно, билиарной системы - в 42 % случаев. Препарат хорошо переносится больными и может быть с успехом применен в качестве гепатопротекторного и желчегонного средства.
Л и т е р а т у р а:
1. Крель П.Е., Никулина Е.Н., Лопаткина Т.Н. Комбинированная терапия Интроном А и Ребетолом хронического гепатита С: наиболее эффективный режим лечения // РЖГГК. – 2002. – т.ХІІ. - №2. – с.51-54.
2. Дегтярева И.И., Скопиченко С.В., Скрыпник И.Н. Обоснование применения гепатопротекторов – антиоксидантов в комплексном лечении хронических гепатитов различной этиологии // Сбор. науч. трудов сотруд. КМАПО. – 2000. – Вып.9, кн.4. – с.64-68.
3. Мостовий Ю.М., Томашкевич Г.І. Досвід застосування холіверу при патології гепатобіліарної системи // Здоров’я України. – 2003. - №10. – с.23.
4. Дегтярева И.И., Козачек Н.Н., Лыховский О.И., Лопчинская И.И. и др. Эффективность применения холивера при заболеваниях гепатобилиарной системы // Сучасна гастроентерологія. – 2003. - №3 (13). – с.80-85.