Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины
Глобальное распространение, часто длительное, тяжелое течение, неблагоприятные близкие и отдалённые последствия определяют актуальность проблемы вирусных гепатитов. Последнее десятилетие отмечено эпохальными открытиями в изучении вирусных гепатитов. Без преувеличения можно утверждать, что по многим вопросам наши взгляды на этиологию, патогенез, лечение значительно изменились.
Распространённость вирусных гепатитов можно представить с учетом данных ВОЗ, согласно которым Вирусный гепатит В в прошлом перенесли более 2-х млрд. человек.
По данным национального института здоровья США, миллионы носителей вируса гепатита С в ближайшие 2-3 десятилетия станут тяжелыми больными, что приведет к увеличению смертности от хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы.
В связи с этим большое медицинское и социальное значение приобретают вопросы своевременной диагностики и рационального лечения больных, как острым, так и хроническим гепатитами.
Клинический опыт показывает, что использование общепринятого лечения не всегда обеспечивает надежный терапевтический эффект. Большинство медикаментов, которые использовались ранее, сегодня представляют лишь исторический интерес, другие – скорее традиционны.
Современная терапия основывается на нескольких направлениях. Кроме этиотропной, имеет значение терапия патогенетическая, которая влияет на механизмы, обуславливающие прогрессирование патологического процесса. В ее задачи входит также коррекция нарушений, связанных с изменениями функции печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Хронические диффузные заболевания печени, в том числе хронические гепатиты, часто сочетаются с дискинезиями желчного пузыря, с хроническим холециститом, изменением состава и реологических свойств желчи. Лекарственные препараты, применяемые при таких состояниях, должны оказывать лечебное воздействие на все патогенетические механизмы заболевания. С этой точки зрения, использование медикаментов из натурального растительного сырья, обладающих комплексным воздействием на организм в целом и на гепатобилиарную систему в частности, является физиологически обоснованным и полностью соответствует принципу максимального щажения поражённой печени.
Одним из таких препаратов является Холивер, в состав которого входят порошок куркумы высокой, экстракт артишока посевного, экстракт желчи медицинской в соотношении 2:1:1. Составляющие Холивера определяют его гепатопротекторное, желчегонное, мочегонное, а также противоязвенное действие. Из корневища куркумы выделены активные вещества биофлавоноидной природы, которые можно отнести к истиным гепатопротекторам-антиоксидантам. Они нормализуют функциональную активность печени, повышают ее устойчивость к воздействию патогенных факторов, стимулируют репаративные процессы, способствуют восстановлению гомеостаза. Кроме того, активные субстанции, содержащиеся в куркуме, стимулируют секрецию желчи, причем повышают выделение не только ее жидкой части, но и билирубина (Дегтярева И.И., 2000). Куркума обладает гипохолестеринемическим действием, предупреждая образование холестериновых камней. Бактерицидные и бактериостатические свойства куркумы выражены в отношении золотистого стафилококка, микобактерии туберкулеза, паратифозной сальмонеллы (Wеів К.,1991). Действующие вещества куркумы нормализуют полостное пищеварение за счет рефлекторного увеличения кислотопродуцирующей функции желудка и экзокринной функции поджелудочной железы.
Вторая составляющая Холивера – медицинская желчь, содержащая натриевые соли холевой, хенодезоксихолевой, урсодезоксихолевой кислот и желчные пигменты. Желчные кислоты эмульгируют жир в 12 – перстной кишке, активируют панкреатическую липазу, тем самым способствуют усвоению пищевого жира, а вместе с ним - жирорастворимых витаминов - А, Д, Е, К, холестерина. За счет абсорбции желчных кислот из кишечника с последующим выделением их печенью в желчь, происходит повышение секреции желчи, стимуляция кишечной перистальтики. Желчь обладает так же и антисептическими свойствами.
Сухой экстракт сока листьев артишока посевного – еще одна составляющая Холивера. Биофлавоноиды этого растения обладают выраженным мембраностабилизирующим и антиоксидантным эффектом, снижают содержание мочевины в крови, интенсивность перекисного окисления липидов. Кроме того, активные вещества артишока нормализуют липидный обмен, обладают желчегонным и мочегонным действием (Бабак О.Я., 2001 г.). Сочетание таких действующих начал в препарате Холивер создаёт оптимальные условия для обеспечения лечебного эффекта.
Целью настоящего исследования было изучение терапевтической эффективности Холивера при вирусных гепатитах.
В основную исследуемую группу из 20 человек (13 женщин и 7 мужчин) специально были отобраны больные с вирусными гепатитами, у которых в клинике заболевания превалировали жалобы диспепсического характера, а также имелись сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта – хронический гастродуоденит, хронический холецистит, хронический панкреатит, постхолецистэктомический синдром. Большую часть основной группы – 17 человек – составили больные с хроническими вирусными гепатитами с минимальной либо умеренной степенью активности заболевания. Из них – 16 пациентов с ХВГС и 1 пациент с ХВГВ. В основную группу также вошли 3 пациента с желтушной формой острого гепатита В. Возраст пациентов основной группы варьировал от 17 до 66 лет. Из сопутствующих заболеваний чаще других отмечался хронический бескаменный холецистит – у 11 пациентов (у одного из них в т. ч. и хронический гастродуоденит, еще у одного – язвенная болезнь 12-перстной кишки вне ст. обострения), у 9 пациентов – постхолецецистэктомический синдром. Практически все больные страдали хроническим панкреатитом, один пациент употреблял наркотические вещества внутривенно. Контрольная группа также состояла из 20 человек. Группы были репрезентативны по основным характеристикам. Пациенты обеих групп получали базисную терапию, дезинтоксикационную (энтеросорбенты), в случаях хронического гепатита – этиотропную (препараты α-интерферона), симптоматическую по показаниям. В дополнение к выше перечисленному пациенты основной группы получали Холивер. Больные с хроническими гепатитами начинали прием препарата сразу же после установления либо подтверждения диагноза, а больные с острыми гепатитами – после наступления желчного криза, в период ранней реконвалесценции. Изначально дозировка и режим приема Холивера были одинаковыми для всех пациентов – по 2 таблетки 3 раза в день, за 20-30 минут до приема пищи. Планируемый курс лечения – 25 дней. Однако, в процессе исследования, для некоторых пациентов возникла необходимость коррекции первично рекомендуемой схемы лечения. При оценке результатов терапии принимали во внимание данные субъективного и объективного наблюдения за пациентами в динамике, функциональное состояние печени по результатам биохимических тестов, заключения УЗИ органов брюшной полости (до и после лечения).
При первичном осмотре, предшествующем назначению лечения, большинство пациентов предъявляли жалобы на общую слабость – от незначительной до умеренно выраженной, сухость и горечь во рту, вздутие живота. Пациентов беспокоили такие явления, как ощущение тяжести, дискомфорта, а иногда и боль в правом подреберье, подложечной области, нарушение стула – чаще в виде запоров, либо чередования их с поносами, плохой аппетит. Кроме того, больные отмечали эмоциональную неустойчивость – раздражительность, плаксивость, нарушение сна. При осмотре общими симптомами для таких больных были: обложенность и сухость языка, неприятный запах изо рта, иктеричность кожи и (или) склер, сухость кожи, болезненность от легкой до значительной при пальпации живота в области правого подреберья, нередко спазмированные отрезки толстой кишки.
На 10-й, 20-й и 30-й день от начала терапии проводилось сравнение результатов исследования в основной и контрольной группах.
Жалобы больных и данные осмотра
Примечание: Выраженность симптомов обозначена в баллах.
0 - 1 умеренная
1 – 2 значительная
Как видно из таблицы, ведущими симптомами в обеих группах были: тяжесть в правом подреберье, подложечной области, общая слабость, нарушение стула, обложенный налетом язык, горечь и сухость во рту, увеличение печени. На 10-й день лечения в целом отмечается положительная динамика клинической картины заболевания, как в основной, так и в контрольной группе; однако у большинства пациентов еще сохраняется общая слабость, эмоциональная лабильность, кожный зуд, плохой аппетит. Также сохраняются проявления диспепсического синдрома, но их выраженность в разных группах неодинакова. Так, больных, которые принимали Холивер, значительно меньше беспокоят такие явления, как горечь и сухость во рту, метеоризм, тяжесть в эпигастрии; у этих пациентов намечается тенденция к нормализации стула, быстрее очищается язык от налета. Отдельно необходимо отметить 3-х пациенток в возрасте 53,56 и 66-ти лет с хроническим вирусным гепатитом С и постхолецистэктомическим синдромом, у которых назначение Холивера вызвало усиление боли в правом подреберье. У двух из них суточная доза препарата была снижена с 6-ти таблеток до 3-х и назначены спазмолитики на 1-2 дня. Указанные мероприятия позволили продолжить лечение Холивером, причем без последующего ухудшения состояния пациенток. У 3-й пациентки изменение дозировки не привело к снижению интенсивности болевого синдрома, поэтому препарат был отменен. Вероятно, у прооперированных больных имеется спаечный процесс и Холивер, обладающий выраженным холекинетическим действием, вызывает усиление болевых ощущений в области правого подреберья.
Анализируя результаты наблюдения за пациентами на 20-й день лечения, можно отметить
дальнейшее улучшение состояния больных в обеих группах. Однако, у пациентов основной группы проявления диспепсического синдрома минимальны, в то время как у пациентов контрольной группы они остаются довольно выраженными. Отмечается позитивное влияние Холивера на процессы пищеварения, в том числе у больных, которые ранее не могли обходиться без замещающей терапии ферментными препаратами. У таких пациентов назначение Холивера с одновременной отменой ферментных препаратов привело к нормализации стула, исчезновению метеоризма. Существенное улучшение отмечали также больные, страдающие атоническими запорами – на фоне лечения Холивером процедура опорожнения кишечника стала ежедневной и легкой.
Итог по результатам терапии подводился на 30-й день от ее начала. Большая часть пациентов обеих групп оценивала свое состояние, как хорошее. Больных практически не беспокоила слабость, нормализовался сон, они стали более уравновешенными. Проявления диспепсического синдрома такие, как горечь и сухость во рту, нарушение аппетита, метеоризм, нарушение стула у пациентов основной группы практически сведены на нет. Из жалоб, которые больные продолжали предъявлять, следует выделить тяжесть в правом подреберье, незначительную общую слабость, легкий кожный зуд, однако, интенсивность их несравнимо меньше, нежели до начала терапии в этой же группе, и в 2-3 раза меньше, чем в контрольной группе на момент окончания наблюдения. У больных, страдающих хроническими гепатитами, размеры печени остались практически неизменными по сравнению с исходными показателями. В обеих группах у пациентов с острыми гепатитами к окончанию лечения размеры печени сократились в среднем в 1,5 раза.
Сравнительная оценка функционального состояния печени по результатам биохимических исследований проводилась на 30-й день наблюдения. Результаты исследований отражены в таблице №2.
Примечание: N – нормальный показатель; цифра перед N показывает, во сколько раз фактический показатель превышает норму.
На фоне приема Холивера наблюдалась выраженная положительная динамика основных биохимических показателей – активности АлАТ, ЩФ, уровня билирубина, холестерина. Нормализация этих показателей свидетельствует о стабилизации мембран гепатоцитов, следовательно, и о восстановлении основных функций печени - дезинтоксикационной, пигментообразующей, белковосинтетической, желчеобразовательной, желчевыделительной. Цифры из таблицы свидетельствуют о том, что все биохимические показатели у пациентов, получавших Холивер, выгодно отличаются от таковых у пациентов контрольной группы.
У части больных, страдающих хроническими холециститами, проводилось УЗИ органов брюшной полости с указанием размеров желчного пузыря и диаметра холедоха. Исследование проводилось дважды. Первый раз – до начала терапии, второй раз – после ее завершения, на 30-й день наблюдения. Результаты исследований показали, что у пациентов, страдающих хроническим холециститом с гипокинезией желчного пузыря, на УЗИ регистрируется растянутый, увеличенный в объеме желчный пузырь, а также расширенный в диаметре холедох. После курсового лечения Холивером размеры желчного пузыря и диаметр общего желчного протока практически или полностью нормализовались. Этот факт свидетельствует об улучшении сократительной способности желчного пузыря на фоне терапии Холивером. Позитивная динамика по результатам УЗИ перекликается с данными опроса и осмотра больных в процессе лечения.
ВЫВОДЫ:
1. Холивер рекомендуется использовать в комплексной терапии больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами, особенно, если они протекают на фоне хронического бескаменного холецистита, хронического гастродуоденита вне стадии обострения, хронического панкреатита, постхолецистэктомического синдрома. При острых гепатитах препарат назначают после наступления желчного криза, в период ранней реконвалесценции.
2. Холивер оказывает желчегонное, умеренно выраженное мочегонное действие, гепатопротекторное, бактерицидное и бактериостатическое по отношению к некоторым микроорганизмам.
3. Холивер нормализует процессы пищеварения, стимулирует перистальтику кишечника, сократительную способность желчного пузыря, что клинически проявляется нормализацией аппетита, стула, устранением сухости и горечи во рту, тяжести в правом подреберье, метеоризма. Регулярное опорожнение кишечника способствует более эффективному освобождению организма от токсинов, уменьшает постнагрузку на пораженную печень.
4. У пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы применение Холивера, активирующего панкреатическую липазу, позволяет отказаться от заместительной терапии ферментными препаратами, которые воспитывают « ленивую» поджелудочную железу.
5. У некоторых пациентов на фоне лечения Холивером может появиться или усилиться боль в правом подреберье, что требует уменьшения дозировки или отмены препарата. Чаще такие явления наблюдаются у больных с ПХЭС, гиперкинезией желчного пузыря.
6. Включение Холивера в комплексное лечение больных с вирусными гепатитами способствует нормализации уровня холестерина, билирубина в крови, активности АлАТ, ЩФ.
7. Рекомендуемая дозировка препарата: 1-3 таблетки 3 раза в день, за 20-30 минут до приема пищи. Курс лечения – 3-4 недели.
8. Ввиду выраженного желчегонного действия препарат противопоказан при механической желтухе, калькулезном холецистите, печеночной недостаточности, в острой фазе гепатита в период нарастания желтухи.
9. Во время настоящего исследования терапевтической эффективности Холивера при вирусных гепатитах не было зарегистрировано ни одного случая аллергической реакции на препарат. У двух пациенток с ПХЭС потребовалось снизить дозу препарата, а еще у одной пациентки препарат был отменен в связи с усилением боли в правом подреберье.
Литература:
1. С.Н. Соринсон, Вирусные гепатиты, 1997 г., Теза, Санкт-Петербург.2. Шерлок Ш., Дуки Д.Н., Заболевания печени и желчевыводящих путей. Практическое руководство. Перевод с английского. ГОЭ-ТАР-МЕД 2002 г.
3. Бусверов А.О., Болезни печени и желчевыводящих путей (под ред. В.Т. Ивашкина), изд. Дом “М-Вест”, 2002 г.
4. Бунатян и др., Природные антиоксиданты и гепатопротекторы при гепатитах. Экспериментальная и клиническая фармакология, 1999, Т.62, №2.