Доц. Шипулин В.П.,
Национальная медицинская академия последипломного образования им. Шупика
Одним из парадоксов современной гастроэнтерологии является тот факт, что более значительный прогресс в понимании механизмов развития, оптимизации диагностики и лечения достигнут относительно тех нозологий, которые являются менее распространенными, но представляют большую опасность жизни человеку в отношении ее продолжительности. Поистинне революционные открытия и затем соответствующие подходы в диагностике и лечению пептической язвы, в какой-то степени хронических вирусных гепатитов, видимо приблизило человечество к окончательному решению проблемы данных нозологий. Но заболевания, казалось бы, более безобидные, но гораздо более распространенные, от которых люди не умирают, а страдают длительное время, остаются вне фокуса зрения ведущих гастроэнтерологических школ. Можно возразить, что существуют международные группы экспертов, которые занимают пролемами синдрома раздраженного кишечника, билиарных расстройств и др. Но если сопоставить рекомендации этих групп десятилетней, и даже двадцатилетней давности с нынешними, то можно отметить, что критерии диагностики, алгоритмы лечения этих нозологических форм фактически не претерпели никаких изменений. В начале ХХI века можно констатировать тот факт, что функциональные расстройства пищеварительного тракта являются наиболее спорной и наименее изученной проблемой современнной гастроэнтерологии.
В этой статье будут затронуты проблемы функциональных расстройств билиарной системы – своеобразной падчерицы патологии этой системы, где гораздо большое внимание уделяется желчнокаменной болезни и холециститу, хотя на долю «падчерицы» приходится до 60% всех билиарных расстройств. До конца не решана проблема классификации функциональных расстройств билиарной системы. Предложенная в 1994 г. D.Drossman классификация этих расстройств подвергается критике не только русскоязычными авторами, но и многими западными исследованиями. Созданные в бывшем Советском Союзе, а потом и в постсоветских республиках классификации дискинезий желчевыводящих путей гораздо более многообразны, и, казалось бы, более подходят в практическом применении рядовому клиницисту. Но общим недостатком как западной, так и отечественных классификаций является тот факт, что они весьма субъективны.
Существующие методы инструментальной диагностики расстройств билиарного тракта (манометрия, гепатобилиарная сцинтиграфия) - весьма дороги, ненадежны, и достаточны неприятны прежде всего пациенту. Более или менее надежным инструментальным методом, пригодным в широком применении, на сегодняшний день остается ультразвуковое исследование. Но его результаты будут достаточно полными и корректными, если при УЗИ будут проведены нагрузочные пробы. Приходится констатировать тот факт, что ведущим фактором в оценке характера функциональных расстройств билиарного тракта остается оценка клинической картины заболевания врачом. К сожалению, времена Захарьина и Образцова остались в далеком прошлом, и уровень пропедевтической подготовленности врача - нашего современника оставляет желать много лучшего, поэтому субъективизм здесь неизбежен. При существующем порядке вещей в диагностике билиарных расстройств трудно ожидать каких-то революционных подвижек в лечении этой группы больных, особенно, если билиарные дискинезии являются ведущей (или даже единственной) значимой соматической патологией. Возможно имеющийся консерватизм в выборе лекарственной терапии имеет и положительную сторону, и способствует выполнению врачом его главной профессиональной заповеди «Не навреди!»
Все лекарственные препараты, применяемые для лечения функциональных расстройств билиарной системы можно отнести к четырем основным группам: холеретикам, холекинетикам, спазмолитикам и прокинетикам. Такое деление весьма условно, потому как многие препараты, особенно поликомпонентные, обладают свойствами нескольких групп.
Одним из таких препаратов является холивер фирмы HG Pharm. В состав этого лекарственного средства входят экстракты желчи, артишока и порошок куркумы. Хорошо изученная фармакодинамика этих составляющих должна обеспечивать повышение секреции желчи, стимулирует моторно секреторную функцию пищеварительного тракта, усиливает расщепление и всасывание жирорастворимых витаминов А, Е, D, К, способствует уменьшению содержания в крови холестерина и мочевины, увеличению диуреза, помимо этого препарат обладает определенным антисептическим действием.
Задачей проведенного открытого контролируемого исследования была оценка переносимости, безопасности и эффективности препарата Холивер. В группу наблюдения были включены 33 пациента с дискинезией желчного пузыря (ДЖП) и сфинктера Одди (ДСО) (женщин –24, мужчин- 9). Возраст пациентов составлял от 25 до 47 лет. У 7 пациентов было констатировано наличие постхолецистэктомического синдрома, у 5 – стеатогепатита, у 4 в анамнезе была язва двенадцатиперстной кишки (по результатам проведенного ФЭГДС и данным 13С –уреазного дыхательного теста не зафиксировано присутствие Н.pylori, на месте звы – рубец). Основанием для включения в группу пациентов было наличие соответствующих жалоб, согласно Римским критериям, а именно: наличие эпизодов умеренных или сильных, постоянных болей с локализацией в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, продолжительностью 20 и более минут, которые возникали один или более раз за последние 12 месяцев, нарушали повседневную деятельность человека и потребовали его обращения в врачу; отсутствовали признаки органических изменений ( по данным УЗИ, ФЭГДС, ирригографии, лабораторных анализов). Критериями дисфункции сфинктера Одди являются приступообразные боли билиарного или панкреатического типа продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение трех месяцев и более. В лабораторных исследованиях при этом могут отмечаться транзиторные повышения активности АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы и (или) амилазы. По данным УЗИ может присутствовать умеренное расширение холедоха при отсутствиии структурных изменений билиарной системы. В анамнезе у таких больных часто присутствует холецистэктомия. Должны отметить, что у больных и с ДЖП, и с ДСО боль обычно возникает вскоре после приема пищи, иногда появляется ночью, иррадиирует в спину или под правую лопатку, часто сопровождается тошнотой или рвотой. Для оценки сократительной способности желчного пузыря использовалось УЗИ с желчегонным завтраком: через 45 минут просле пробного завтрака (2 яичных желтка) оценивался объем желчного пузыря. Если объем уменьшался более чем на 1/2 первоначального объема, то констатировался гиперкинетический тип дискинезии, если менее чем на 1/3 – то гипокинетический. В таблице 1 отображены основные характеристики включенных в обследование пациентов.
Характеристика групп пациентов, включенных в исследование
До и после лечения оценивались данные общеклинического исследования крови, биохического анализа крови (уровни билирубина, его фракций, белка и его фракций, активность АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТ, холинэстеразы). Все эти показатели достоверно не отличались от показателей контрольной группы практически здоровых людей.
Больным 1 и 3 групп в качестве лечения назначался холивер по 2 таблетки 3 раза в день до еды в сочетании с дуспаталином по 200 мг 2 раза в день до завтрака и ужина. Средняя продолжительность лечения в этих группах составила 12 дней.
Больным 2-й группы холивер назначался в качестве монотерапии – 2 таблетки 3 раза в день до еды. Средняя продолжительность лечения – 15 дней.
Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических показателей, сонографических данных полученных до и после лечения. Основные клинические симптомы и их динамика в процессе лечения представлены в таблице 2.
Динамика клинических симптомов в процессе лечения в группах больных
Как видно из вышеприведенной таблицы, положительная динамика достигнута во всех группах больных, получавших лечение. Фактически только результаты лечения одного больного с ДСО из 3-й группы были оценены как без результата, что потребовало назначения в дальнейшем других препаратов. У 22 больных ( 6 - в 1-й группе, 7 – во 2-й, 5- в 3-й) результаты лечения были оценены, как хорошие, и у 10 – как удовлетворительные. В основу оценки эффективности была положена бальная градация имевшихся клинических симптомов.
Динамика сонографических показателей в процессе лечения также имела определенные положительные тендеции (таблица 3).
Динамика сонографических показателей в процессе лечения
В процессе лечения не отмечено никаких побочных эффектов, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости и безопасности препарата Холивер.
Что немаловажно еще отметить: соотношение столь популярного в настоящее время показателя стоимость – эффективность также говорит о высоких достоинствах препарата Холивер. Относительно низкая стоимость этого лекарственного средства делает доступным этот качественный препарат многим слоям населения.
Таким образом можно сделать следущие выводы:
1. Холивер есть безопасным и эффективным лекарственным средством. Что позволяет рекомендовать его для лечения функциональных заболеваний билиарного тракта.
2. В качестве монотерапии холивер может быть использован упациентом с дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу.
3. У пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическому типу и с дисфункцией сфинктера Одди холивер целесообразно применять в комплексе со спазмолитическими препаратами.
Литература
1. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения.- К.: Демос, 1999.-
312 с.
2. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.: Гэотар-Мед, 2001.- 264 с.
3. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis,patophysiology and treatment. A Multinational consensus.- Little, Brown and company.- 1994.- 370 p.
4. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology: principles and practice.- Springer-Verlag.- 2002.- 825 p.